Повышение температуры тела - одно из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней.

Симптомы лихорадки  могут быть разнообразные, они зависят от типа лихорадки, но основным всё же является повышение температуры тела.

Существует огромное множество вариантов лихорадок: мышиная лихорадка, геморрагическая лихорадка, жёлтая лихорадка, лихорадка неясного генеза, лихорадка ку, лихорадка Эбола, нильская лихорадка, малярийная лихорадка и другие.

Общими признаками инфекционных лихорадок являются острое начало заболевания, часто ознобы, наличие головной боли, общей слабости, артралгий и миалгий. Нередко отмечаются тошнота, рвота, диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, дизурические явления.

Исходя из того, что синдром лихорадки является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, какой-то единый однонаправленный диагностический поиск невозможен. Обычно диагностика лихорадочных состояний начинается с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного. Имеется много причин возникновения лихорадок, и поэтому направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации.

Если симптомы лихорадки напоминает таковую при инфекционных заболеваниях, то ведущее значение приобретают микробиологические методы исследования. При нечетких изменениях температуры тела у больных из соответствующей возрастной группы риска по опухолевым заболеваниям наилучшими методами ранней диагностики являются рентгенография, ультразвуковое исследование и биопсия. Если точно соблюдать этот основной принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми.

Вначале нужно собрать полный анамнез с учетом хронологической последовательности развития симптоматики, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, переохлаждениях, перегреваниях, аллергических реакциях, вакцинациях и контактах с больными.

Очень важно узнать, был ли пациент в путешествии, получить данные о личных увлечениях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме каких-либо веществ, в том числе алкоголя. После этого внимательно проводят подробное физикальное обследование в целях выявления поражения кожи, а также петехиальных изменений на глазном дне, конъюнктиве, ногтевом ложе. Следует тщательно пальпировать лимфатические узлы, обращая особое внимание на подключичную и подмышечную области. Важное значение может иметь выявление шумов в сердце, особенно диастолических.

Обнаружение уплотнений в брюшной полости может быть первым шагом к диагностике опухоли. Увеличение селезенки, определяемое пальпаторно, может указывать на инфекционное заболевание, лейкоз, лимфому и уводит от мысли об опухоли однородной плотности. Одновременное увеличение печени и селезенки может свидетельствовать о лимфоме, лейкозе, хроническом инфекционном процессе или циррозе печени. Увеличение печени без увеличения селезенки может быть признаком абсцесса или метастаза. Обследование прямой кишки и органов полости таза поможет обнаружить новообразования или абсцессы; обследованием яичек можно выявить опухоль или туберкулезное поражение.

Назначают обычные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, сахар и др.), общий анализ мочи, а также рентгеноскопию грудной клетки и электрокардиографию. В схему стандартного обследования больных с лихорадкой включается посев крови и мочи. Гематологическими методами исследования выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению или тромбоцитоз, увеличение СОЭ.

Однако они неспецифичны. При морфологическом исследовании мазков крови также можно установить отклонения от нормы, но это редко имеет диагностическое значение. Биохимические исследования имеют небольшую диагностическую ценность, несмотря на то что выявляют специфические нарушения деятельности какого-либо органа, например печени. Микробиологические исследования более информативны. Если на данном этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе. В случае, если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, необходимо продолжить диагностический поиск.

Существует не так много состояний, которые не удалось бы заподозрить исходя из результатов перечисленных методов исследования. Следует помнить, что начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или в исключении с помощью проведения дополнительных методов исследования.

Поскольку гипотезы строятся на основе имеющихся сведений и представлений, весьма важно расширять свой кругозор, обращаясь к литературным данным и глубоко анализируя собственный опыт. Необходимо повторно расспросить больного и осмотреть его, особенно если после клинического и лабораторного исследований возникают новые предположения и новые диагностические гипотезы. Другими словами, оценивая больного с лихорадкой, врач должен концентироваться на клинической картине данного больного, но при этом помнить о возможности весьма различных заболеваний. Если на основании перечисленных факторов возникает более или менее достоверная гипотеза, необходимо проверить ее в первую очередь. Соблюдая эти принципы, первыми обычно приходится проводить неинвазивные методы исследования: рентгенографию, ультрасонографию, радиоизотопное сканирование, компьютерную томографию.

Наиболее ценными рентгенологическими методами исследования для уточнения диагноза лихорадок являются рентгенография органов грудной клетки и (при подозрении на инфекцию мочевых путей) внутривенная урография. Важную информацию получают при повторном просмотре старых рентгенограмм. Часто возникает необходимость в проведении рентгенологического исследования костей и синусов. Рентгенографию желудочно-кишечного тракта (пероральную, внутривенную, чреспеченочную или ретроградную эндоскопическую холангиографию, аортографию, лимфангиографию) целесообразно проводить только при наличии информации о вероятном поражении того или иного органа или системы.

Ультрасонография широко применяется для выявления патологических изменений в брюшной полости, почках, забрюшинном пространстве или органах полости таза, но особенно для визуализации желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Компьютерная томография - эффективный метод выявления поддиафрагмальных, брюшных и тазовых абсцессов, опухолей, гематом или поражений лимфоузлов в забрюшинном пространстве, которые часто служат причиной возникновения лихорадки.

При решении вопроса о лихорадочном состоянии следует прежде всего выяснить вероятность трех основных причин лихорадки - инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани. У больного можно обнаружить любое из приведенных заболеваний, вот почему ему надо проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений.

Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии назначается исследование крови на гемокультуру, рекцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ.

Наряду с тифопаратифозными заболеваниями и малярией при инфекционной лихорадке необходимо помнить о возможности туберкулезного процесса в связи с распространенностью заболевания и серьезностью последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулеза. Кроме поражений легких, возможен туберкулез других локализаций.

Наиболее часто инфекционная гипертермия наблюдается при сепсисе и эндокардите. При этом часто можно выслушать шум над областью сердца или наблюдать характерные периферические симптомы. Диагноз уточняют обнаружением возбудителя при посевах артериальной крови. Инфекции, вызванные вирусом Эпстайна-Барра (инфекционный мононуклеоз) или цитомегаловирусом, легко обнаружить при изучении мазка периферической крови и серологических проб.

Инфекционные поражения отдельных органов обычно сопровождаются соответствующими симптомами, которые могут направить диагностический поиск. Инфицированные сосудистые протезы или инфицированные аневризмы также могут вызвать лихорадку. Эти состояния довольно легко установить на основании данных анамнеза. Для диагностики паразитарных лихорадок важны сведения эпидемиологического анамнеза. Учитываются клинические проявления. Определенное значение придается эозинофилии крови. Верификация диагноза достигается специальными методами исследования.

В случае длительной лихорадки без локальных данных, исключения сепсиса и инфекционного эндокардита, повышения СОЭ и при наличии умеренной анемии почти всегда речь идет об опухолевом процессе или диффузных болезнях соединительной ткани. Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, редко протекающих моносимптомно, исследуется кровь на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, иммуноглобулины.

При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Поскольку любой васкулит может вызвать лихорадку, то об этой группе заболеваний следует помнить и проводить необходимые исследования. Наличие цитопении или тромбоцитопении, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к стернальной пункпии или трепанобиопсии и исследованию миелограммы. Увеличенные лимфатические узлы - важный аргумент в пользу проведения биопсии.

Для исключения злокачественных опухолей применяются эндоскопические, рентгенологические и ультрасонографические методы исследования органов грудной клетки и брюшной полости. Если все эти этапы диагностического поиска пройдены, но причина лихорадки не установлена, выполняется лапаротомия.

В случаях, когда, несмотря на проведение всесторонних исследований и использование доступных методов, консультации специалистов, причина гипертермии остается неясной, ставится наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и проводится дальнейшее наблюдение за больным в динамике. При появлении новых симптомов необходимо повторное или дополнительное обследование.

Таким образом, поиск причины лихорадки неясного генеза - трудная и ответственная задача. Тщательно собранный анамнез и детальное клиническое исследование могут дать важную диагностическую информацию. На основании данных, полученных при опросе, осмотре больного и лабораторном исследовании, врач должен сформулировать предположительный диагноз или диагностическую гипотезу. В дальнейшем проводятся исследования, подтверждающие или опровергающие каждую из них. Более вероятные диагнозы верифицируются первыми по сравнению с менее вероятными, предпочтение отдается менее инвазивным методам исследования. Следует помнить, что любая современная диагностическая методика может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовестное клиническое обследование, интуицию врача и рациональный подход к диагностике.