Острая пневмония - инфекционное воспаление легочной паренхимы с развитием уплотнения (инфильтрата) в пораженном участке и последующим восстановлением нормальной структуры легочной ткани в случае благоприятного исхода.

Острая пневмония наблюдается во всех возрастных группах, но чаще болеют дети и лица пожилого и старческого возраста. Заболеваемость составляет 1000-1400 случаев на 100 000 населения в год, в период эпидемии гриппа она возрастает в 3-5 раз. По данным ВОЗ, острая пневмония занимает 5-е место среди причин смерти от инфекционных заболеваний.

Основными причинами возникновения пневмонии являются пневмококк как наиболее распространенный возбудитель (80%), грамотрицательные палочки и стафилококк, микоплазма, легионелла и клебсиелла пневмонийные, пневмоцисты, цитомегаловирус, грибы, воздействие физических и химических агентов, вирусы и вирусобактериальные ассоциации, в которых вирус подготавливает почву для внедрения бактериальной флоры.

Пневмококки различных серотипов, равно как и другие бактерии, могут бессимптомно персистировать на слизистных оболочках полости рта и верхних дыхательных путей. Проникновению их в дистальные отделы респираторного тракта препятствуют защитные силы организма: лимфоидные миндалины, бактерицидные свойства слюны и носовой слизи, мукоцилиарный аппарат трахеобронхиального дерева, фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, гуморальные факторы бронхиального секрета (иммуноглобулины А и О, система комплемента, лизоцим, интерферон, лактоферрин, ингибиторы протеаз). Важное значение в патогенезе острых пневмоний имеют воздействия, нарушающие динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами. К ним относятся переохлаждение (расстройства микроциркуляции и нарушение мукоцилиарного клиренса), острые респираторные заболевания (угнетение системы местных защитных сил), переутомление, гиповитаминоз, стрессовые ситуации, десинхронозы и другие воздействия, нарушающие резистентность организма.

В патогенезе вторичных пневмоний большую роль играют также воздействие ионизирующего излучения, наличие онкологических заболеваний и болезней системы крови (в том числе проводимая в таких случаях химиотерапия), травмы, отравления, ранения, оперативные вмешательства, искусственная вентиляция легких, алкоголизм, заболевания сердечно-сосудистой системы и других органов. При воздействии на организм одного или нескольких неблагоприятных факторов, проявляющихся в нарушении иммунитета и системы неспецифической защиты, происходит аспирация персистирующей микрофлоры в дистальные отделы респираторного тракта, где она интенсивно репродуцируется и активизируется. Вследствие выделения пневмококками гемолизинов, гиалуронидазы, лейкоцидина резко повышается сосудистая проницаемость, что приводит к экссудации плазмы и форменных элементов крови в альвеолы. При крупозной пневмонии инфекция распространяется по типу "растекания масляного пятна по бумаге" до плевральной оболочки по всей пораженной доле. При очаговой пневмонии очаг инфекции ограничивается зоной аллергического воспаления, связанного с Т-клеточными механизмами иммунитета (реакция замедленного типа). При интерстициальной пневмонии формируются перибронхиальные и периваскулярные инфильтраты.

Крупозная пневмония. Начинается остро среди "полного здоровья" и проявляется потрясающим ознобом, резкой слабостью, головной болью. В течение нескольких часов температура тела повышается до 40 °С и выше. Отмечаются боли над пораженным участком легочной ткани, связанные с актом дыхания. На вторые сутки появляется кашель, вначале сухой, а затем с отделением вязкой слизисто-гнойной, гнойной или "ржавой" мокроты, что обусловлено продуктами распада эритроцитов. Характерны гиперемия лица, особенно на стороне поражения, цианоз губ. На третьи сутки могут появиться герпетические высыпания на губах и крыльях но. са. Дыхание поверхностное, учащенное. Над пораженной долей отмечается ослабленное везикулярное дыхание с крепитацией. В неосложненньгх случаях пневмоническая инфильтрация разрешается через 3-4 недели после начала заболевания. Рентгенологически в стадии прилива (1-3-й день) обнаруживается усиление легочного рисунка в пораженной доле; корень легкого расширен. В стадии опеченения (4-5-й день - красного, 6-7-й день - серого) выявляется интенсивное затемнение, соответствующее пораженной доле. Прилежащая плевра уплотняется. В стадии разрешения наблюдается постепенное уменьшение интенсивности и размеров тени.

В большинстве случаев крупозная пневмония протекает по долевому принципу. Однако если лечение начато на 1- 2-й день болезни, долевой процесс может не развиться: все стадии определяются в пределах одного или двух сегментов. В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, токсическую зернистость нейтрофилов, палочкоядерный сдвиг, снижение количества эозинофилов. Повышается содержание билирубина, сахара, фибриногена, С-реактивного белка, белков острой фазы. В моче выявляют белок, гиалиновые цилиндры. На ЭКГ нередко определяются признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка.

Очаговая пневмония. Отличается от крупозной тем, что в ее основе лежит переход воспалительного процесса из бронхов на альвеолярную ткань (отсюда название "бронхопневмония"), поражение распространяется в пределах дольки (отсюда название "дольковая" или "очаговая" пневмония) и экссудат имеет катаральный характер. Она может начинаться остро или постепенно. Заболеванию часто предшествует ОРВИ или трахеобронхит. Клиническая картина зависит от локализации и размеров очага, вида микроба-возбудителя. При рентгенологическом исследовании выявляются одно- или двусторонние очаговые тени размерами до 1-1,5 см, соответствующие величине легочных долек. По направлению к низу количество очагов обычно увеличивается. Очертания их нечеткие, интенсивность теней небольшая. Легочный рисунок усилен, тени корней легких расширены. На протяжении 6-8 дней очаги полностью рассасываются.

Очаговая пневмония пневмококковой этиологии чаще локализуется в нижних долях. Клинические проявления варьируют от маловыраженных до ярких, сходных с таковыми при крупозной пневмонии. Постоянным симптомом является кашель, иногда может быть цианоз слизистых оболочек. При аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Процесс чаще односторонний. При малых очагах инфильтрации у значительной части больных единственным рентгенологическим признаком может быть усиление легочного рисунка. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ не достигают высоких цифр.

Пневмония, вызванная клебсиеллами (пневмония Фридлендера) - редкое заболевание. Развивается обычно у лиц среднего возраста и пожилых людей, страдающих хроническими болезнями, особенно алкоголизмом и сахарным диабетом. Начинается внезапно с повышения температуры тела, озноба, кашля с мокротой и одышки. Особенностью заболевания является его некротизирующий характер с образованием полостей. На рентгенограмме выявляется очаг пневмонии, как правило, в одной из верхних долей. Часто осложняется абсцессом и массивным плевральным выпотом. Мокрота вязкая и кровянистая, в мазке можно видеть крупные грамотри-цательные бациллы одинакового размера.

Стафилококковая пневмония - редкое заболевание, отличается особой наклонностью к развитию деструктивных изменений в легких. В основе стафилококковой пневмонии лежит гнойно-некротическое разрушение ткани легкого под влиянием некротоксина, плазмокоа-гулазы, гиалуронидазы, вырабатываемых стафилококком. Процесс в легких характеризуется большой протяженностью с развитием гнойных фокусов и обширных некрозов легочной ткани. Он протекает остро с высокой фебрильной лихорадкой (иногда с гипертермией - 40- 41 °С и выше), ознобами, болями в грудной клетке, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты, выраженными симптомами интоксикации: головной болью, спутанностью сознания, менингеальными симптомами. Над пораженным участком легких выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Рентгенологически обнаруживают множественные инфильтраты с тенденцией к распаду. В крови выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличенную СОЭ (60 мм/ч). В мазке мокроты определяют нейтрофилы и сгруппированные грамположительные кокки.

Стрептококковая пневмония возникает обычно во время эпидемических вспышек гриппа и острых респираторных заболеваний. Начинается она остро с высокой температуры, озноба, кашля с жидкой слизисто-гнойной мокротой, иногда отмечаются боли в боку. Объективные изменения незначительные. Рентгенологически определяют множественные рассеянные инфильтраты, склонные к слиянию. В них появляются полости распада, которые в последующем могут исчезнуть. Характерно частое присоединение экссудативного плеврита. Нередко обнаруживают наличие синуитов, ангины и скарлатино-подобной сыпи.

Пневмония, вызванная грамотрицательными бактериями, преимущественно аэробными (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), занимает ведущее место в структуре внутрибольничных пневмоний. Начинается пневмония обычно постепенно. Позже появляются лихорадка,. озноб, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой, возможно развитие гнойных осложнений - абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Микроорганизмы могут быть выделены из крови, плевральной жидкости, легочной ткани или мокроты.

Пневмония, вызванная легионеллой, начинается с недомогания, головной боли, миалгии. На 2-3-й сутки от начала заболевания появляется резкий озноб, температура тела повышается до 40 °С и более (наибольшая зарегистрированная температура тела была 42,2 °С). Нередко наблюдаются нарушения походки, атаксия со случаями падений, затруднение речи и нарушение сознания. Иногда развивается психоз с бредом и галлюцинациями. Часто присоединяется диарея. При аускультации могут определяться крепитирующие хрипы. Рентгенологически выявляются очаговые тени, имеющие тенденцию к слиянию. В случае тяжелого течения болезни наблюдается прогрессирующее нарастание симптомов дыхательной недостаточности и септического шока. Летальность достигает 20%.

Пневмония микоплазменной этиологии встречается преимущественно поздней осенью. Начинается постепенно с симптомов ОРЗ: появляются головные боли, слабость, изнурительный кашель. Температура тела повышается до 39-40 °С и держится от 2 до 5 дней. На коже туловища можно обнаружить красно-фиолетовую редкую макулезную сыпь. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие и непостоянные влажные хрипы. Рентгенологически выявляются инфильтративные тени различного размера чаще в нижних отделах легких. Заболевание протекает относительно нетяжело. У 28-61 % больных отмечается лимфоцитоз, у некоторых - моноцитоз.

Интерстициальная пневмония. Характеризуется воспалительным поражением интерстициальной ткани легких, возможны также перибронхиальные и периваскулярные диффузно расположенные инфильтраты. Интерстици-альную пневмонию обычно вызывают микоплазмы, респираторные вирусы (вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус герпеса и др.). Заболевание сопровождается лихорадкой неправильного типа, иногда высокой (до 39 °С), сухим или с небольшим количеством мокроты кашлем, одышкой, цианозом, болями в грудной клетке. При объективном исследовании в ряде случаев выявляют крепитацию, мелкопузырчатые влажные или сухие хрипы. Рентгенологически обнаруживают перибронхиальные инфильтраты, усиление легочного рисунка. Картина крови может оставаться без изменений.

Осложнения пневмонии: ателектаз, возникающий из-за плохого отхождения мокроты; абсцесс легкого, развивающийся при пневмониях, вызванных золотистым стафилококком, клебсиеллой, легионеллой или другими грамотрицательными бактериями, а также при аспирационной и внутрибольничной пневмонии, при пневмониях у алкоголиков; эмпиема плевры; респираторный дистресс-синдром; инфекционный эндокардит; менингит; абсцесс мозга; перитонит; гнойный артрит; тромбофлебит; нефрит; миокардит; делирий. Летальность наблюдается у 1% больных, преимущественно у ослабленных лиц и стариков.

Диагностика пневмонии, утратившей "классические" черты прошлого, не всегда проста. Учитывают острое или даже внезапное начало заболевания с озноба и "заложенности" в грудной клетке, лихорадку с одышкой и иногда болью в грудной клетке при дыхании, нарастающую интоксикацию, кашель с мокротой. Возможны отставание при дыхании одной из сторон грудной клетки, вынужденное положение пациента на больном боку, укорочение перкуторного звука, изменение дыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное), крепитация, рассеянные сухие и влажные хрипы над зоной поражения. Однако наиболее важным является рентгенологическое исследование, которое может обнаружить гомогенное несегментированное уплотнение (крупозная пневмония), сегментарные инфильтраты (бронхопневмония) или расширение тени корней легких, усиление легочного и прикорневого рисунка на стороне поражения, своеобразную сетчатость, наличие муфт, образующихся в результате инфильтрации межуточной ткани вокруг сосудов и бронхов (интерстициальная пневмония). Принимают во внимание, что четырем этиологическим формам острой пневмонии - пневмококковой долевой, стафилококковой деструктивной, а также пневмонии, вызванной клебсиеллами и легионеллами, свойственны в ряде случаев особая тяжесть и быстрое развитие процесса. Для уточнения этиологии пневмонии проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты, мазков из зева и гортани .на бактерии, вирусы, микоплазмы.

Лечение при пневмококковой пневмонии проводят бензилпенициллином по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно. Кроме него на пневмококки действуют цефалоспорины, линкомицин, макролиды, сульфаниламиды, бисептол. При стафилококковых и стректококковых легочных инфильтратах эффективны полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин, диклоксациллин) в высоких дозах, а также цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды, ванкомицин и левомицетин. При пневмониях, вызванных кишечной или синегнойной палочкой, протеем, назначают карбенициллин, ампициллин, цефалоспорины II и III поколений; хороший эффект дает азитромицин. В случае легочных инфильтратов, вызванных легионеллами, применяют эритромицин и азитромицин; препаратами второго ряда являются рифампицин и хинолины. При пневмонии микоплазменной этиологии используют тетрациклины и макролиды. Из сульфаниламидов наиболее эффективен бактрим (бисептол), который назначают по 2 таблетки 2 раза в день после еды, а в стационарах - после отмены антибиотиков, если полное прекращение этиотропной терапии еще преждевременно. При непереносимости сульфаниламидов назначают препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фуразолидон). Рекомендуют фитотерапию (чабрец, мать-и-мачеха, шиповник, мята, хрен, лук, чеснок и др)
Профилактика предусматривает закаливание организма, занятия физкультурой и спортом. Имеют значение своевременная санация очагов хронической инфекции. Уменьшению частоты пневмоний способствует профилактика гриппа.